Nové trendy vo vnímaní transsexuality a v prístupoch k nej

Transsexualita bola v MKCH-10 (ICD-10) vedená ako porucha (čiže psychické ochorenie) pohlavnej identity a definovaná ako: "Túžba žiť a byť akceptovaný ako príslušník opačného pohlavia, zvyčajne sprevádzaná pocitom nepohody z vlastného anatomického pohlavia alebo jeho neprimeranosti a želaním chirurgického a hormonálneho liečenia, ktoré by zladilo telo pacienta s preferovaným pohlavím."

V súčasnosti dochádza k veľkým zmenám v odbornom i celospoločenskom vnímaní transsexuality, v rámci ktorých sa dostávame od transsexualizmu (ICD-10) cez rodovú dysfóriu (DSM-5) a pohlavnú inkongruenciu (ICD-11) k transidentite (konečný cieľ aktivistov za vnímanie transsexuality ako prirodzenej variácie sexuality a lepšie postavenie trans osôb v spoločnosti). Ide o proces, v ktorom je každý štát zatiaľ na inom stupni.

Pohlavná identita pozostáva z jadrovej pohlavnej identity tvorenej prvé roky života pôsobením biologických a psychologických vplyvov (formovanie psychického pohlavia rodičmi na základe toho biologického). Druhým komponentom je pohlavná rola (formovanie psychického pohlavia cez kultúrne normy a sociálne očakávania), ktorá sa nevedome zvnútorňuje. Tretím komponentom je orientácia na pohlavného partnera, čiže sexuálna preferencia ako výsledok predošlých dvoch komponentov, vzťahovej skúsenosti s rodičmi, osobných skúseností s primárnymi mužskými a ženskými vzormi a ich vzájomným pôsobením, ako aj vlastné predstavy či predstavy akceptovaných autorít o tej-ktorej sexualite.

Negatívna emočná skúsenosť v kľúčovom vzťahu môže vznikať už v útlom detstve a môže byť prekážkou v identifikácii s rodičom rovnakého pohlavia, jadrovou príčinou negatívneho sebaobrazu a odpojeného vnímania rovnakého pohlavia. Korigujúca emočná skúsenosť v terapeutickom vzťahu sa môže pomerne úspešne získať ešte aj v puberte, kedy mozog pubescenta je vplyvom začínajúceho pôsobenia pohlavných hormónov plastickejší ako mozog v ďalších obdobiach života. Terapeut alebo terapeuticky pôsobiaca osoba je v role katalyzátora, ktorý spúšťa reťaz pozitívnych zmien.

Na druhej strane sa v odbornej literatúre hovorí, že identita a sexuálna orientácia sú dve nezávislé dimenzie, alebo, že síce máme rôzne úvahy o somatickej a psychickej etiológii konkrétnych neheterosexualít a žiadna nie je záväzným vysvetlením, nie je to nič udivujúce, lebo nemáme žiadne vysvetlenie ani pre heterosexualitu. Prihliadajúc na vyššie spomenuté formovanie pohlavnej identity človeka sú tieto tvrdenia sporné až uletené (akoby sme sa aj chceli vyjadriť slobodnejšie, ale z ideologických dôvodov a pre jasný a rafinovaný diskurz sa zahráme na totálne nevedomých, ale dobrých a prajných anjelov odpatologizovania).

Poznáme skôr viacero veľmi pravdepodobných vplyvov, avšak sú to vplyvy, ktorých priama spojitosť so sexualitou človeka je ťažko dokázateľná. Môžeme niečo dedukovať z biografických anamnéz a aj tieto výpovede môžu byť neúplné alebo skreslené (schopnosťou človeka vstupovať do seba a vnímať súvislosti, aktuálnymi spoločenskými náladami pri danej problematike, rozvoľnením noriem, vlastným teoretickým balíčkom plným každou interpretujúcou osobou viac či menej modifikovaných informácií alebo nekriticky prijatých dobre a slobodne znejúcich postojov). Je to spôsobné absenciou faktov pri problematike psychickej sexuality človeka. Dobrý terapeut však vie, kedy a čo sa má pýtať a čo tým sleduje. On by možné súvislosti poznať mohol a mal.

Viacerí odborníci tvrdia, že či už pri homosexualite alebo transsexualite, je podobne ako pri heterosexualite prítomné celé spektrum duševných stavov - od psychického zdravia po duševnú chorobu. Čo ma pri tomto tvrdení vyrušuje, je nápadný dôraz na to, že ak už pridružená psychická porucha, tak najčastejšie v súvislosti s rôznymi intrapsychickými a interpersonálnymi konfliktami nadväzujúcimi na intoleranciu, neprajnosť až krutosť rodiny či spoločnosti pre "inakosť." Obdobie pred tým, vnútorné utrpenie pred tým, skutočné dôvody inakosti pred uvedomením si svojej sexuálnej preferencie akoby málokoho zaujímali.

Takisto sa o neheterosexualite, ale nie o každej, hovorí ako o prirodzenej variácii ľudskej sexuality, avšak prihliadajúc na to, ako sa pohlavná identita formuje a koľko patologického na jej vývin môže od raného detstva pôsobiť, je akurát prirodzené to, že tieto negatívne vplyvy (alebo nedostatočné napĺňanie vyššej potreby, negatívna emočná skúsenosť, negatívny sebaobraz pod vplyvom zraňujúcej blízkej osoby či rodinnej dynamiky) zasiahli nielen psychický, ale celkový, teda psychosexuálny vývin jedinca.

Vstupom do platnosti ICD-11 v roku 2022 sa diagnóza transsexuality ako duševnej poruchy presunula do kategórie Problémy/stavy v oblasti sexuálneho zdravia pod názvom Pohlavná inkongruencia v adolescencii a dospelosti, na ktorú sa už nemá nazerať ako na psychickú poruchu. Čiže je to diagnóza, ktorá vlastne nie je poruchou (alebo zostáva "zvláštnym stavom" pro forma kvôli zdravotným poisťovniam). Pripadá mi to ako nesprávne, ak účelovosť patrí k mentálnym nástrojom pri úvahách o diagnózach a nechorobných stavoch, poruchy sa menia na prirodzené stavy aj bez toho, aby došlo k nejakému významnému vedeckému posunu pri ich skúmaní (teda menia sa len na základe dojmov, spoločenských tlakov či úzu), nerovnakým metrom sa nazerá na vybrané diagnózy a nechorobné stavy a pod. Je zároveň neetické, aby transsexualita, dnes v prirodzenosti vnímaná rovnako ako homosexualita, iba v preoblečenom pojme zostala prítomná v ICD-11, pričom homosexualita v psychiatrických klasifikáciách už dávno nie je, hoci dodnes pri nej máme množstvo otáznikov. Podobne bola a stále je spojená s rodovou nekonformitou v detstve a počas dospievania a s mnohými inými málo diskutovanými anamnestickými údajmi a duševnými stavmi, ktoré sa zámerne nechcú spájať s psychosexuálnym vývinom jedinca. Svedčí to o obrovskom tlaku a nedozerných následkoch lobistických skupín na psychiatriu ako takú, výsledkom čoho sú potom takého nelogické, nevedecké rozhodnutia a rozporuplné vyjadrenia s tendenciou bagatelizovať potrebu ďalšieho, avšak nezávislého, nezaujatého výskumu. 

Inak si neviem vysvetliť neobvyklý precedens nahradiť pojem porucha nesúladom, stavom a presunúť ho v zozname diagnóz do samostatnej kategórie (keď už to v podstate nemá byť vnímané ako diagnóza).

V skutočnosti má inkongruencia opisovať špecifický stav, ktorý nie je častý, ale ktorý sa už pravdepodobne počas života nezmení. To je predsa aj homosexualita či pedofília. Homosexualita už ale desaťročia diagnózou ani zvláštnym stavom v ICD/MKCH nie je. Pedofília naďalej zostala medzi parafíliami ako duševná porucha, pričom vieme, že podľa týchto kritérií je i ona sexuálnou orientáciou (patológiou sa stáva až po reálnom pokuse o erotický kontakt s dieťaťom).

V ICD-11 rovnako pribudol stav "rodová inkongruencia v detstve." V detstve (ale ani počas dospievania) nie všetko, čo vyzerá ako "transsexualita," aj skutočne bude transsexualitou neskôr. Preto si rodičia musia dávať ohromný pozor na to, ako a od akého veku budú zaobchádzať s pohlavnou identitou svojho dieťaťa.

Nové smernice pri pohlavnej inkongruencii (transsexualite) už požadujú individualizovaný prístup, teda nie časovo ohraničený (najmenej rok) a striktne daný "test všedným dňom," ktorý mohol byť v niektorých oblastiach života značne diskriminujúci a traumatizujúci. Po novom má byť na trans osobe, či, kedy a v akej miere vstúpi do roly želaného pohlavia. Obligatórna, aspoň rok trvajúca psychoterapia predchádzajúca tranzícii sa mení na odporúčané koučovanie trans-afirmatívneho procesu - uvedomovanie si a akceptovanie psychike vlastnej pohlavnej identity a sprevádzanie rodičov. Zmena osobných údajov má byť možná aj bez predošlej chirurgickej intervencie, ale aj hormonálnej liečby, ideálne bez nejakých odborných posudkov (zatiaľ sú však na to ešte v mnohých krajinách potrebné posudky od odborníkov).

Chirurgická intervencia môže alebo nemusí nastať, resp. môže sa podľa prania pacienta ísť postupne do zmien dovtedy, kým nepovie: "Stop!" Teda pozoruje sa, pri akom zásahu už došlo k navodeniu pohlavnej kongruencie. Mali by sa tiež v rámci Európy vytvoriť špeciálne chirurgicko-plastické centrá zamerané práve na takéto typy výkonov na trans osobách, aby špecializovaní chirurgovia boli čo najkompetentnejší a čo najviac skúsení.

Trans deťom sa majú podávať blokátory puberty do dovŕšenia 16-teho roku veku a potom sa má rozhodnúť, či sa začne s podávaním hormónov opačného pohlavia alebo nie. Áno, je pravda, že trans dieťa zle znáša pubertálne zmeny, ktoré ešte viac zvýrazňujú neželané pohlavie, avšak zákaz psychoterapeutického vedenia k sebaprijatiu a láske k svojmu biologickému telu v takomto veku môže byť aj škodiaci. Mužské a ženské myslenie a vôbec konštitúcia mozgu sa nepretransformujú ani po kompletnej tranzícii. Zvlášť je potrebné vedieť, ako nezraňujúco aj ako zavčasu psychoterapeuticky pôsobiť a získavať tým aj čas, najmä ak je osoba stále v relatívne intenzívnom psychickom vývine. Pocit alebo presvedčenie, že som vnútorne opačným pohlavím neznamená, že ním duševne som v každom ohľade. To je jeden z hendikepov (okrem nemožnosti dokonalej telesnej a orgánovej premeny na opačné pohlavie), ktoré môžu zhoršovať kvalitu života (postupom času umenšovať radosť z tranzície či byť príčinou vytriezvenia niekoľko rokov po nej) trans osoby po tranzícii a kvalitu/udržateľnosť jej vzťahov, pokiaľ v nich chce vystupovať ako biologický muž či biologická žena.

Pamätám si, ako som musel mladému trans mužovi po kompletnej tranzícii nejaký čas vysvetľovať, že nemá prostatu a že pre biologického muža je penis veľmi dôležitý, vníma ho inak ako žena. Aj z toho vyplýva, že psychoterapeuticky sa tieto osoby extrémne zanedbávajú alebo ide o sprevádzanie nedostatočné až nevhodné. Rozumiem, že nie každého v procese tranzície uspokoja reverzibilné zmeny, ale pokiaľ nebudeme pacientov kvalitne a dlhodobo edukovať (v procese ich zrenia), môžu nám čokoľvek uponáhľané, hoci i v dobrom úmysle, raz otrieskať o hlavu. Takisto, keby sme mali vždy pacientovi vyhovieť jeho požiadavke čo najskôr, inak spácha samovraždu, nepotrebujeme psychiatrov ani psychiatriu. Práve tu môžeme využiť umenie budovania dôvery v slobode, verbálnej intervencie a sugestívneho pôsobenia.