Kvalita sexuálneho života nemusí byť tým najdôležitejším faktorom vo vzťahu

Rozhovor s doc. RNDr. Danicou Valkovičovou Stanekovou, PhD. z Národného referenčného centra (NRC) pre prevenciu HIV/AIDS v Bratislave

Boli ste jednou z mojich vyučujúcich i skúšajúcich na lekárskej fakulte. Poznám Vás teda najmä z profesionálneho vzťahu, no množstvo iných ľudí Vás pozná osobnejšie, predovšetkým ako nesmierne pokornú, empatickú a obetavú bytosť. O Vašej obetavosti svedčia výsledky Vašej mnohoročnej práce (množstvo preventívnych aktivít, prevádzkovanie Linky dôvery, vykonávanie diagnostiky infekcie HIV, vedenie študentov i asistentov, zahraničná spolupráca...), ktorá je zaiste i tímovou prácou a neúnavné zasahovanie do životov dnes už stoviek ľudí tým najvnímavejším a najľudskejším spôsobom. Týmto Vám chcem verejne poďakovať nielen za súhlas s rozhovorom, ale najmä za to, že ste tu vždy boli a stále tu zostávate pre ľudí, ktorí Vás potrebujú a že to nerobíte len ako svoju pracovnú povinnosť, ale vkladáte do toho kus seba, svojho srdca. Čím vlastne celému pracovnému tímu, pacientom i svojim blízkym ukazujete, že len takto je možné pri duševne náročnej práci horieť a nevyhorieť.

V úvode tvrdím, že sprostredkovávate informácie, ktoré ovplyvňujú ľuďom život. Tí sa na Vás obracajú, možno neraz i s obrovským strachom alebo aj hanbou, či už v poradni alebo pri osobnom kontakte v NRC. Ste prvým bodom v živote novodiagnostikovaného HIV+ pacienta, od ktorého sa po negatívnej správe začína často komplexná zmena jeho života. Ste si však vedomá aj toho, koľkým ľuďom ste zmenili život aj po oznámení pozitívnej správy (v podobe negatívnych výsledkov)? Dozvedeli ste sa o niekom, či už priamo, alebo nepriamo, že oznámenie pozitívnej správy bolo pre neho kľúčovým momentom, po ktorom rapídne zmenil svoj život?

Negatívny výsledok, verím, že mnohým ľuďom zmenil život. Najmä tým, ktorých riziko infekcie zaskočilo, t.j. v niektorej slabej chvíli "zlyhali" a zhrešili voči svojmu partnerovi. Pociťujú vtedy strach z toho, že sa nakazili, že ohrozili svojho partnera či deti a majú aj veľké výčitky svedomia. Mnohí sľubujú, že ak dostanú negatívny výsledok, už nikdy nič podobné nespravia. Často však aj po tom, čo sa testami dokáže, že sa nenakazili, vďaka dlhotrvajúcemu stresu už ani neveria negatívnemu výsledku a nakoniec končia v rukách psychológa či psychiatra. Som presvedčená o tom, že v budúcnosti sa podobnej situácii naozaj zďaleka vyhnú...

Stretla som sa však aj s pacientkou, ktorá v teste zareagovala a musela byť preto opakovane testovaná. Mala tesne pred svadbou a jej partner ju namiesto povzbudenia pri čakaní na konečný výsledok začal obviňovať z nevery. Nakoniec sa infekcia HIV u pacientky vylúčila a ona sa nám prišla poďakovať, že až vďaka tejto pre oboch zaťažkávajúcej skúške pochopila, že by sa o svojho snúbenca nemohla v živote oprieť a svadbu zrušila. 


HIV infekcia je stále neliečiteľnou, dnes však so širokým výberom antivirotík s rôznymi mechanizmami účinku. Kedysi prianím, dnes realitou - Pri včasne zahájenej liečbe majú pacienti s HIV vysokú pravdepodobnosť dožitia sa staroby a veľmi dobrej kvality života (ako však hovoríte, vždy je lepšie HIV nemať, pretože infikovaných ľudí už doživotne sprevádzajú rôzne obmedzenia). Napriek tomu, stáva sa dnes ešte na Slovensku, že niekto vyhľadá odbornú pomoc až v poslednom štádiu HIV infekcie (AIDS)?

Áno, každoročne evidujeme na Slovensku tzv. "late presenters," ľudí, ktorí sú diagnostikovaní až v štádiu AIDS a väčšinou už majú tak oslabený imunitný systém, že napriek terapii zomierajú. Je to škoda, lebo čím je pacient skôr diagnostikovaný a liečený, tým má väčšiu šancu dožiť sa dlhého a kvalitného života.

Asi väčšina ľudí, ktorým záleží na ich zdraví, chce po rizikovom sexuálnom kontakte vedieť čo najskôr, ako na tom sú. Je možnosť urobiť odber po niekoľkých dňoch a vedieť spoľahlivý výsledok? Ak nie, prečo?

Základné skríningové vyšetrenie infekcie HIV je založené na súčasnom dôkaze časti vírusu a protilátok. Tým sa skrátilo imunologické okno tak zhruba na mesiac. Odporúčame však klientom prísť na testy ešte neskôr, tak 2 - 3 mesiace po rizikovej udalosti, keďže dĺžka okna závisí aj od množstva vírusu, cesty prenosu, veku pacienta a pod.

V prípade, že sa človek dostal do rizika infekcie HIV, môže do 24 - 48 hodín požiadať o tzv. po-expozičnú profylaxiu na niektorej z infekčných kliník v Bratislave, Nitre, B. Bystrici, Martine a v Košiciach. Liečbu si však pacient hradí sám.


Čo znamená, že výsledok je HIV reaktívny a kedy najskôr môže osoba od infikovania sa vírusom pri nechránenom pohlavnom styku infikovať ďalšiu osobu?

HIV reaktívny výsledok ešte nemusí znamenať HIV pozitivitu.

HIV reaktívny výsledok môže byť spôsobený inou infekciou, očkovaním, inou chorobou a pod. Pacienta možno považovať za HIV pozitívneho, ak mu bola infekcia potvrdená konfirmačnými testami, na Slovensku v NRC pre prevenciu HIV/AIDS.

Po tom, čo sa človek nakazí klasickým pohlavným stykom, trvá cca 2 týždne, keď sa vírus dostáva do krvi a lymfatického systému a stáva sa infekčným. Pri styku do rekta sa môže vírus dostať priamo do krvi a pacient je v tom prípade aj skôr infekčný.


Poznáme aj nesexuálne spôsoby prenosu spomínaného vírusu (krvou a krvnými derivátmi, placentou, materským mliekom), ale predsa len najčastejšou vstupnou bránou sú sliznice (cez slizničné makrofágy) - vagína, rektum, orofaryngeálna oblasť pri nechránenom pohlavnom styku. Pri pohlavnom akte má aj HIV+ muž tendenciu ejakulovať mimo pošvy či konečníka kontaktne - na kožu tela alebo tváre partnera, partnerky. Možno tú potrebu umocňuje aj fakt, že celý sexuálny akt musel byť bariérový. Je možné sa vírusom HIV infikovať vnesením ejakulátu na spojovky (do oka) alebo do drobných čerstvých raniek na koži mimo slizníc, napr. pri vášnivejšom sexe alebo sexe so sadisticko-masochistickými prvkami? 

Nepoškodená koža je neprestupná pre vírus, drobné škrabance a ranky však môžu byť vstupnou bránou pre infekciu. Na slizniciach úst, očí, genitálií sa nachádzajú pre HIV vnímavé bunky imunitného systému, najmä dendritické bunky a slizničné makrofágy. Samozrejme, pravdepodobnosť prenosu vírusu vo všetkých prípadoch závisí aj od dávky vírusu a sily imunitného systému.

Párkrát som sa stretol s tým, že mladý muž, ktorý asi necelý rok vedel o svojej diagnóze (HIV infekcii), mi povedal, že je vďaka liekom na nule (nulová vírusová záťaž) a že už môže mať vaginálny alebo análny sex bez kondómu, lebo už nehrozí žiadne riziko. Je to pravda? Ako často sa stretávate s tým, že by už liečená osoba (užívajúca antivirotiká) niekoho nakazila?

Vďaka účinnej liečbe sa infekcia HIV stala liečiteľnou, ale stále nevyliečiteľnou. Mnohí liečení pacienti majú tzv. nedetekovateľnú vírusovú záťaž, čo znamená, že množstvo voľného vírusu je menšie, ako je detekčný limit daného diagnostického testu. Neznamená to však, že nemajú vírus. HIV vírus je veľmi variabilný; pod tlakom liekov je schopný mutovať, a preto sa nedá vylúčiť to, že sa počas liečby stane rezistentným na práve užívané lieky. Takýmto vírusom sa môže nakaziť ďalšia osoba. Rovnako sa stáva, že vďaka mutáciám jedna diagnostická súprava vírus nezachytí, kým iná áno. Aj z týchto dôvodov odporúčam partnerom HIV pozitívnych liečených osôb používať aj kondóm. Stretla som sa s tým, že sa mi novodiagnostikovaný pacient priznal k tomu, že nepoužíval kondóm, lebo ho partner ubezpečoval, že má nedetekovateľnú vírusovú záťaž. Neviem však potvrdiť, či sa naozaj nakazil od svojho partnera, alebo inej osoby. Meno svojho partnera nepovedal.


Je všeobecne známe, že ani kondóm nie je 100%-nou zárukou ochrany zdravia HIV negatívneho partnera pri sexe s HIV pozitívnym partnerom. Najmä mladí dospelí z toho majú hlavu v smútku, pretože ak sa rozhodnú neriskovať, musia sa zamerať len na obmedzenú vzorku potenciálnych partnerov z komunity HIV+. Je toto rozhodnutie podľa Vás výsledkom prehnanej opatrnosti alebo má svoje opodstatnenie? Na čo si dávať pozor pri sexe alebo aj spoločnom živote heterosexuálneho/homosexuálneho páru zdravého a infikovaného jedinca? Dokážu takéto páry spolu dlhodobo a kvalitne (aj sexuálne) fungovať?

Kondóm neprepúšťa vírus HIV. Rizikom nakazenia sa pri použití kondómu je možnosť prasknutia, spadnutia či nesprávneho použitia kondómu. Ako som už spomínala, pravdepodobnosť nakazenia znižuje aj dobre nastavená terapia. V prípade možného rizika po styku môže partner požiadať na niektorej zo spomínaných infekčných kliník o po-expozičnú profylaxiu (PEP). V plnej miere si ju však hradí sám. Rovnako je možné požiadať o pre-expozičnú profylaxiu (PreP).

Či takéto páry v riziku infekcie HIV dokážu dlhodobo fungovať, by skôr mohol povedať sexuológ zo svojej klinickej praxe. Vzhľadom k tomu, že máme medzi našimi pacientmi aj manželov a rodičov, ktorí sa okrem iného rozhodli mať v takejto komplikovanejšej situácii aj deti, som presvedčená o tom, že kvalita sexuálneho života nemusí byť tým najdôležitejším faktorom vo vzťahu.


Má HIV+ osoba povinnosť oznamovať pred zdravotníkom svoju pozitivitu? Ide o trestný čin, ak to zatají napr. z toho dôvodu, že si myslela, že ak má nulovú vírusovú záťaž, nemusí to oznamovať, aby sa zbytočne nevystavovala hanbe?

Pravidlá prevencie infekcie HIV v SR, vrátane jej právnych aspektov, sú zakotvené v Odbornom usmernení MZ SR na zabezpečenie prevencie infekcie spôsobenej HIV v SR zo dňa 1. 12. 1999 (Vestník MZ SR 2000, čiastka 6 - 9 - ďalej OU). Podľa Čl. 2 OU, v prípade novodiagnostikovaného HIV pozitívneho výsledku je pacient poučený o tom, že "nesmie byť darcom krvi ani iného biologického materiálu, že má o svojej HIV pozitivite informovať svojich sexuálnych partnerov a poslať ich na vyšetrenia anti-HIV protilátok." Pacient následne podpisuje prehlásenie, "že si je vedomý svojho zdravotného stavu a nesmie vedome ohrozovať iné osoby či šíriť infekciu HIV ďalej." V opačnom prípade môže byť pacient obvinený zo šírenia infekčného ochorenia či ohrozenia zdravia inej osoby podľa Trestného zákona 300/2005, § 166, ods. 1. Súčasne by však podľa Čl. 10/1 OU mali všetci zdravotní pracovníci pri práci "dodržiavať preventívne opatrenia (používanie ochranných bariér brániacich priamemu kontaktu s telesnými tekutinami pacienta)" a podľa Čl. 10/2 OU "s každým biologickým materiálom ľudského pôvodu, najmä s krvou zaobchádzať tak, ako keby obsahoval HIV." Je potrebné zdôrazniť, že zodpovednosť je teda na oboch stranách.

Považujem za potrebné prehodnotiť spomínané pravidlá aj vzhľadom k tomu, že v súčasnosti je dobre liečený pacient minimálne infekčný vo vzťahu k okoliu.


Na Slovensku máme aj skupinu osôb, ktoré neprišli k infekcii HIV v dôsledku svojho promiskuitného života. Napriek tomu stále existuje stigmatizácia spoločnosťou, ktorá niekedy núti ľudí oddialiť vyšetrenie alebo zatajiť svoju pozitivitu tam, kde je to až neprípustné. Ako by sa mohla riešiť táto situácia?

Potrebná je edukácia odbornej a laickej verejnosti, ale tiež odvaha pacientov začať o svojej diagnóze otvorene hovoriť. Pre mnohých ľudí, vrátane zdravotných pracovníkov, je infekcia HIV hypotetický problém. Skutočný problém spočíva v tom, že mnohí sa neboja infekcie HIV, ale pacientov, ktorých väčšina ľudí ani nepozná. Pritom sú to ľudia ako my všetci, iba mali možno smolu v tom, že v živote stretli niekoho, kto o svojej diagnóze ani nevedel...


22-ročný muž mi rozprával svoj príbeh o tom, že po niekoľkotýždňovom písaní si s iným mužom a aj vplyvom zlého počasia sa rozhodol stretnúť sa s ním v jeho byte. Tam došlo k intoxikácii neznámou látkou a k pohlavnému styku, ktorý už nebol dobrovoľný. Prepláca ľuďom po znásilnení zdravotná poisťovňa po-expozičnú profylaxiu (PEP), ktorá sa musí začať podávať do 48 hodín od nechráneného sexuálneho styku? Ak áno, aké podmienky musí osoba splniť? V prípade dobrovoľného pohlavného styku to preplácané nie je.

Znásilnenie je trestný čin, ktorý je potrebné dokázať. Až potom si môže človek nárokovať na kompenzáciu finančnej ujmy či ujmy na zdraví. Je otázne, ako by tento pán, ktorý s neznámym mužom navštívil jeho byt iba po niekoľkotýždňovom písaní si, vedel dokázať, že nemal s dotyčným sexuálny styk dobrovoľne...

Myslíte si, že po-expozičná profylaxia je pre ľudí finančne nedostupná, alebo o nej väčšinou ani nevedia? Je vždy účinná, ak sa začne podávať včas? Je možné to začať riešiť už cez víkend, ak k nechránenému sexuálnemu kontaktu došlo napr. piatok večer? Čo vlastne treba robiť? Kam ísť?

O PEP možno požiadať na jednej z piatich už spomínaných infekčných kliník. Odporúčam nečakať do pondelka. Čím skôr človek požiada o PEP, tým je väčšia šanca, že sa vírus nezačne množiť v tele. Podobne sú v riziku aj zdravotní pracovníci; im však PEP prepláca zdravotná poisťovňa. Z tých doteraz vyše 20-tich, ktorí už v SR boli v riziku a užívali PEP, sa ani jeden nenakazil.


Čo podľa Vás najčastejšie spôsobuje to, že mladí ľudia napriek osvojeným základným informáciám o zvýšenom riziku prenosu HIV infekcie pri rizikovom pohlavnom styku majú takúto životnú skúsenosť? V Čechách sa posledné roky hovorí o chemsexe ako o stále častejšej príčine iracionálneho sexuálneho správania mladých ľudí. Sú aj u nás častým dôvodom omamné a psychotropné látky?

V našom centre sa s týmto problémom u klientov žiadajúcich o vyšetrenie zatiaľ stretávame veľmi zriedkavo. Vo svete je to však stále väčší problém.


Homosexuálnu komunitu po mnohých skúsenostiach charakterizujem ako plnú nesmierne vnímavých a zraniteľných ľudí, ktoré si so sebou nesú mnohé zranenia ešte pred tým, ako sa stretnú s intoleranciou okolia kvôli svojej sexualite. Štatisticky sa od začiatku testovania na Slovensku nakazilo vírusom HIV viac homosexuálov ako heterosexuálov. Nakoľko sa takmer desať rokov verejne zaoberám problémami v homosexuálnej komunite, častým dôvodom rizikového sexuálneho správania gayov sú sexuálna závislosť začínajúca už v puberte závislosťou na porne, depresivita, emocionálna závislosť so slepou dôverou, v Bratislave sex s cudzincami, ktorí majú našincom "zabezpečiť istejšiu diskrétnosť," nevedomosť, neochota používať kondóm, vnútorná nezrelosť vrátane nezodpovednosti, nízka sebahodnota, nezáujem okolia o potreby, vnútorný svet mladého človeka a jeho vedenie, nedostatok morálnych vzorov, osvojovanie si nevhodných návykov, ale hlavne to, že na Slovensku pre homosexuálov neexistujú iné početné a bezplatné zoznamky, ako sexzoznamky, kde sa jednoducho mladý človek buď prispôsobí nepísaným pravidlám virtuálnej komunity a zapadne, alebo zostáva sám a nepochopený. Ktoré z týchto mnou pozorovaných príčin rizikového sexuálneho správania, prípadne iných, najčastejšie napokon vyúsťujú aj do HIV pozitivity homosexuálnych mužov?

Priznám sa, že sme všetky tieto Vami spomínané príčiny neskúmali. Z našich výskumov vyplýva, že muži majúci styk s mužmi (MSM) menej často používajú kondóm, majú viac sexuálnych partnerov, ako muži majúci styk so ženami. Myslím si že MSM sú vo väčšom riziku infekcie HIV aj preto, že pri sexuálnom styku do konečníka dochádza často k drobným poraneniam a vírus sa dostáva priamo do krvi. V gastrointestinálnom trakte sa tiež vyskytujú bunky imunitného systému vnímavé na infekciu HIV. Navyše promiskuitní MSM sú často infikovaní aj inou sexuálne prenosnou infekciou, ktorá je často vstupnou bránou aj pre HIV.

Prišli mi na um ešte dva prípady nákazy vírusom HIV. V prvom prípade šlo o nedodržanie dohody medzi milencami, že počas doby stretávania sa nebudú mať iných sexuálnych partnerov a v druhom prípade sa partneri - muž a žena vo vzťahu vážne vnútorne ranili. Muž nedokázal pracovať so svojím vnútorným konfliktom, ako ani spracovať rozchod, začal to riešiť náhodnými kontaktmi so ženami so snahou vypnúť sa od emócií a zabudnúť. Následok jeho správania - HIV+. Obaja nemali ani 30 rokov. Aj ten prvý mal milenca kvôli tomu, že už bol zranený, už sa bál nazvať človeka, ktorého mal rád partnerom, budovať emocionálne puto či hlbšiu väzbu. Hoci nemôžeme zodpovednosť za svoj život hádzať na niekoho iného, predsa len sa vo vzťahoch zraňujeme a prestávame veriť v lásku. Niekedy muž vplyvom neriešenia konfliktov a tráum vnútorného sveta prestane chcieť ovládať svoju sexuálnu energiu, aby nezáväzným sexom a zbúraním zábran zabudol či ušiel od všetkého (akoby stratil aj svoju hodnotu a zmysel života). Prečo je dnes tak ľahké sklamať dôveru toho druhého, tak ťažké budovať dôveru, zdieľať svoj vnútorný svet a riešiť ho legitímnym spôsobom? Rozumiete nám mužom niekedy (úsmev)?

Nemyslím si, že je to problém mužov alebo žien. Je to problém osobnostný. Hovorí sa, že bez veľkého rizika niet veľkej lásky. Nemyslí sa tým riziko infekcie HIV, ale skutočnosť, že lásku môžeme aj stratiť. Láska nás učí odpúšťaniu, tolerancii, obete, schopnosti prijímať toho druhého takého, aký v skutočnosti je, nie takého, akým by sme ho chceli mať. Je to práca aj na sebe samom. Takže ide o celoživotné dielo, ktoré budujú obaja partneri, inak sa tá stavba môže na jednej či druhej strane začať rúcať...


Najmä v homosexuálnej komunite sa stretávam s PrEP, teda s pre-expozičnou profylaxiou pri osobách, ktoré sa nepovažujú za promiskuitné, ale odmietajú sex s ochranou a chcú mať 100%-nú istotu. Sú ale antivirotiká v PrEP 100%-ne bezpečné, čo sa týka nežiaducich účinkov (benefit vs. riziko), a zabezpečujúce 100%-ný efekt ochrany pred HIV infekciou?

PreP znižuje riziko infekcie HIV, ale vzhľadom na stále sa meniaci vírus nemožno hovoriť o 100% istote. Boli už popísané prípady nakazenia sa PreP rezistentným kmeňom HIV. Pri dlhodobom užívaní PreP treba tiež rátať aj s nežiaducimi účinkami.


Keď sa povie HIV či AIDS, väčšina ľudí spozornie a dá si pri sexe pozor. Myslia ale mladí ľudia pred intímnym kontaktom aj na vírus hepatitídy B, ktorý môže spôsobiť akútne zlyhanie pečene alebo pri chronicite hepatocelulárny karcinóm (nádor pečene)? Je kondóm dostatočnou ochranou pred infekciou HBV? Ako sa chrániť pred touto nevyliečiteľnou infekciou?

Cesty prenosu infekcie HBV, rovnako ako spôsoby ochrany, sú rovnaké ako pri infekcii HIV. Platí to aj pre infekciu HCV či Treponema pallidum, agens, ktorý spôsobuje chorobu syfilis. Infekcia HBV je na rozdiel od ostatných spomínaných však preventabilná očkovaním.


V minulosti bola HIV infekcia často označovaná ako choroba homosexuálov. Tento mýtus je prekonaný, no na Slovensku sa stále zvyknú ozývať hlasy, že členovia tejto komunity sú roznášačmi chorôb. Promiskuita sa ale netýka konkrétnej sexuálnej orientácie a nie je totožná ani s hypersexualitou. Je ňou vyjadrená túžba po väčšej neviazanosti, slobode alebo aj strach z citovej blízkosti. Predsa len, je homosexuálna komunita na Slovensku častejšie ohrozovaná niektorými ďalšími (okrem HIV) infekčnými alebo neinfekčnými ochoreniami v porovnaní s heterosexuálnou väčšinou?

Promiskuitná časť populácie, bez ohľadu na sexuálnu orientáciu, je ohrozená akýmikoľvek inými sexuálne prenosnými infekciami. V súvislosti s MSM komunitou sú však popísané aj prípady prenosu infekcie HAV (hepatitídy A), ktorá sa považuje za infekciu prenosnú orálne-fekálnou cestou. U MSM sa táto infekcia prenáša aj sexuálnym stykom do konečníka.