Ani tie najbezpečnejšie a najspoľahlivejšie antidepresíva nemusia pomôcť


Čo je depresia?

Depresia je zotrvávanie v smútku alebo neschopnosť prežívať radosť viac ako dva týždne, tzv. anhedónia. Sú rôzne delenia. Zjednodušene:

  • endogénna depresia (minor, major - unipolárna depresia)
  • neurotická depresia (dysthymia)
  • reaktívna depresia (prehnaná reakcia na psychickú alebo somatickú záťaž)
  • mánio-depresívna porucha (bipolárna depresia)

Depresia je spôsobená funkčným nedostatkom monoamínových transmiterov (neuronálny serotonín, dopamín a noradrenalín) v určitých častiach mozgu, kým mánia zasa nadbytkom.

Rôzne formy depresií (od melanchólie po ťažké vnútorné utrpenie) sa u každého prejavujú v správaní inak (sťažená anamnéza): inhibované, anxiózne, agitované, sebaobviňujúce, suicidálne... . Často sú spojené so zdravotným problémom alebo stigmou, zlou ekonomicko-sociálnou situáciou a ďalšími faktormi.

Výskyt depresií a prognóza

Depresiami trpí na celom svete okolo 350 miliónov ľudí, pričom počet prípadov medzi rokmi 2005 a 2015 vzrástol o 20%. Počet receptov vypísaných na antidepresíva sa od roku 2006 do roku 2016 v Británii viac ako zdvojnásobil. Odborníci na duševné zdravie ale aj napriek tomu tvrdia, že milióny ďalších ľudí po celom svete by stále potrebovalo lieky na depresiu alebo prístup k psychoterapii. V bohatých krajinách sa údajne správna starostlivosť dostáva len každej šiestej osobe.

Každý piaty Američan trpí depresiou a každý ôsmy užíva antidepresíva.

Každý ôsmy Slovák trpí ťažkou formou depresie a každý tretí ľahšími formami (nezvláda stres), väčšina z nich rieši tento stav "svojpomocne" (hlavne invalidní dôchodcovia, študenti a nezamestnaní) - nijako alebo návykovými látkami.

Depresia sa častejšie vyskytuje u žien, no pomer ♀ : ♂ sa vyrovnáva. Muži si väčšinou svoju depresiu začnú uvedomovať až s pomocou okolia (pokiaľ ešte sú spoločensky aktívni), ale nemusia si pripustiť problém, neriešia ho návštevou odborníka, až kým sa nestane život s depresiou neúnosným pre nich aj ich okolie. Rôzne formy depresie rastú s pribúdajúcim vekom.

Do roku 2020 bude depresii patriť druhá priečka v rebríčku najčastejších príčin práceneschopnosti vo svete (po ischemickej chorobe srdca).

Do roku 2030 bude celosvetovo najviac prispievať k záťaži chorobami (disease burden, charakterizovanou rôznymi ukazovateľmi, napr. predčasnými úmrtiami, invaliditou, kvalitou, dĺžkou života, finančnou záťažou atď.).

Liečba depresií

Na liečbu síce slúžia antidepresíva - thymoleptiká, ale len 1/3 pacientov trpiacich depresiou ich skutočne potrebuje užívať, prípadne im aj skutočne zlepšia kvalitu života. Lekári sa pri predpisovaní riadia úzom: Pri ťažkých depresiách tricyklické antidepresíva, v ostatných prípadoch selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI). 5-HT (5-hydroxytryptamín) je chemický názov serotonínu.

Pri neurotických, reaktívnych depresiách a časti endogénnych depresií stačí buď intenzívna psychoterapia, alebo sa zvolí podporná/prechodná lieková terapia popri neliekovej intervencii - terapia, placebo efekt).

V nedávnom (február 2018, The Lancet) teste antidepresív najlepšie obstáli agomelatin, amitriptylin, escitalopram, paroxetin, mirtazapin, najhoršie fluoxetin (dáta z 522 klinických testov a od 116 000 pacientov).

Čo sťažuje terapiu?

  • Neodhalenie depresie včas, jej neriešenie včas alebo vhodným zásahom - tabuizovanie, pocity viny, hanby atď.
  • Antidepresíva predpisujú nielen psychiatri, a tie často pôsobia mimo ich indikačnej oblasti (nehovoriac o plytvaní).
  • Ťažko sa posudzuje typ depresie u konkrétneho pacienta, takisto rôzne typy depresií mávajú rôzne, aj podobné fázy.
  • Obťažné posúdenie terapeutickej účinnosti danej skupiny liečiv (experimentálne zvieratá netrpia ľudskou depresiou).
  • Neexistuje prednostný ani najúčinnejší liek v terapii depresií. Čo je úspech? Jednému pacientovi pomôžeme, ďalšiemu priťažíme tým istým liečivom pri navonok rovnakých príznakoch (hodnotenie psychického stavu a subjektívnych príznakov je veľmi komplikované).

Sú antidepresíva II. generácie bezpečné?

Antidepresíva II. generácie a z nich hlavne SSRI boli donedávna považované za najbezpečnejšiu skupinu antidepresív predpisovaných hlavne mladým ľuďom a ľuďom stredného veku na depresie aj prevenciu ich návratu, ale i na liečbu sociálnej úzkostnej poruchy, posttraumatickej stresovej poruchy (PTSD), panickej poruchy a obsedantno‑kompulzívnej poruchy (OCD). Nemali sa kombinovať s ireverzibilnými inhibítormi monoaminooxidázy (MAOI) - tricyklickými antidepresívami, pretože by sa výrazne zvýšila pravdepodobnosť vzniku serotonínového syndrómu. Inak malo byť všetko v poriadku. Aj napriek tomu však mali/majú niektorí pacienti ťažkosti, a to nielen prvé týždne užívania (kedy sú ťažkosti očakávané a môžu vymiznúť). Najčastejšími komplikáciami sú zlyhanie ejakulácie, insomnia, závrat, bolesť hlavy, somnolencia, apatia, únava, hnačka, nauzea, sucho v ústach, ovplyvnená chuť do jedla, palpitácie, tachykardia, potenie, dispepsia, flatulencia a ďalšie. To však nie je všetko.

Predmet súčasných a ďalších výskumov inhibítorov spätného vstrebávania monoamínových neurotransmiterov bude ich skutočná bezpečnosť a to, ako sú ich pôsobením ovplyvnené sérové hladiny serotonínu, prípadne iných biogénnych amínov v ďalších orgánoch tela.

  • Možné riziko zníženia počtu, kvality, motility spermií a segmentálne mutácie DNA prekurzorových buniek gamét, hoci oveľa väčšie riziko dnes predstavuje nezastaviteľný trend zvyšujúceho sa EED (endokrinný odpad z hormonálnej antikoncepcie v pitných vodách po celom svete) a nezdravý životný štýl mužov.
  • Experimentálne - postnatálne prežívanie mláďat a telesná hmotnosť boli znížené iba počas prvých dní po narodení. Bol zistený dôkaz, že predčasná postnatálna mortalita bola následkom expozície v maternici po 15. dni gravidity.
  • Bezpečnosť SSRI-ov spochybňuje nedávna štúdia (Maslej a kol., 2017), podľa ktorej môžu SSRI ovplyvňovať množstvo serotonínu v krvi, z ktorej ho vychytávajú iné orgány (pľúca, srdce, obličky), prípadne aj produkciu serotonínu GIT-om. Užívatelia SSRI-ov mali o 33% vyššie riziko náhlej smrti v porovnaní s tými, ktorí SSRI nikdy neužívali. Tiež mali o 14% vyššie riziko KVS príhod, ako sú infarkt mozgu a myokardu. Avšak pri užívaní pacientmi s už známym kardiovaskulárnym ochorením, sa priebeh ochorenia užívaním SSRI nezhoršoval (zrejme vďaka už prebiehajúcej terapii KVS a miernemu antikoagulačnému účinku SSRI-ov).

Bude potrebný ďalší výskum, ale faktom je, že nepoznáme presný účinok antidepresív na iné orgány tela, nepoznáme ani neskoré následky ich užívania alebo následky dlhodobého užívania či interakcií s inými liekmi na iné orgány či orgánové sústavy (alebo i na samotný mozog), nakoľko starší pacienti sú i tak zvyčajne polymorbidní a užívajúci aj iné liečivá.

Liekové interakcie a upozornenia

Antidepresíva II. generácie sa nesmú kombinovať s inhibítormi monoaminooxidázy (MAOI), pimozidom, látkami s tlmivým účinkom na CNS a alkoholom, fentanylom, niektorými antipsychotikami a antibiotikami. Spozornieť by tiež mali užívatelia lítia, triptánov, warfarínu, kyseliny acetylsalycilovej, liekov na funkciu trombocytov a konzumenti grapefruitovej šťavy.

Prvé dva týždne sa môže stav prechodne zhoršiť, potom trvá niekoľko týždňov, kým sa príznaky začnú upravovať a liečba depresie má zvyčajne pokračovať ešte 6 mesiacov po zlepšení zdravotného stavu. Nesmie sa prekračovať maximálna denná dávka, inak hrozí predávkovanie sa (neužívať vynechanú dávku dodatočne - zdvojnásobovať dávku). Pred ukončením liečby sa musí znižovať dávka postupne, nikdy nie náhle.

Starším pacientom sa táto skupina antidepresív predpisuje opatrne, pretože väčšinou už užívajú iné psychiatrické lieky, ale najmä môžu upadnúť do hyponatriémie (pri užívaní diuretík sa riziko zvyšuje).

Pacienti so samovražednými sklonmi musia byť starostlivejšie monitorovaní hlavne prvé týždne od začatia užívania lieku, od zmeny liečiva alebo dávkovania.

Čo zlepšiť na Slovensku?

Hovoriť o depresii (osveta), zamerať sa na prevenciu vzniku depresie, starostlivosť o duševné zdravie Slovákov.

Starostlivejšie zvažovanie predpisovania antidepresív (kto môže predpisovať antidepresíva a v ktorých prípadoch): Farmakoterapia v mnohých prípadoch nie je nutná, potrebná je psychologická a psychoterapeutická pomoc, zmena životného štýlu, podpora lepšieho zvládania stresu, spolupráca ďalších inštitúcií a zložiek spoločnosti - integrácia duševne chorých ľudí do spoločnosti a ich nevy­čleňovanie z bežného života.

Zamedziť zneužívanie antidepresív. Napríklad, je nutné užívať SSRI pri probléme predčasnej ejakulácie?

Kedy je Svetový deň duševného zdravia?


Použitá literatúra:

Badr, M., Ibrahim, R., James, B., Viltakis, V., Zakaib, M. (2017). The Effects of SSRIs on Male Fertility: Sciences de la santé - Affiches // Health Sciences - Research Posters. Získané 23. februára 2018 z https://ruor.uottawa.ca/bitstream/10393/36982/1/The%20Effects%20of%20SSRIs%20on%20Male%20Fertility.pdf

Cipriani, A., Furukawa,T., A., Salanti, G., Chaimani, A., Atkinson, L., Z., Ogawa, Y., Leucht, S., Ruhe, H., G., Turner, E., H., Higgins, J., P., T., Egger, M., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Imai, H., Shinohara, K., Tajika, A., Ioannidis, J., P., A. Geddes J., R. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7

El-Sayed, M. (2018). Antidepressants and mode stabilising drugs. Prezentácia. Získané 23. februára 2018 z https://slideplayer.com/slide/6900230/

Hynie, S. (2001). Farmakologie v kostce. Triton, 1999, 169-174.

Kriška, M., Kořínková, V., Božeková, L., Gibala, P. (2008). Antidepresíva - Samovražedné myšlienky/správanie. Liekové riziko, Komisia pre bezpečnosť liečiv a Národné centrum pre nežiaduce účinky liečiv ŠÚKL Bratislava, ako neperiodickú publikáciu. Reg. č. 1884/98, 31, 3.

Lüllmann, H., Mohr, K., Hein, L. (2011) . Barevný atlas farmakologie. 4. Vydání. Praha: Grada, 210-213.

Maslej, M., M., Bolker, B., M., Russell, M., J., Eaton, K., Durisko, Z., Hollon, S., D., Swanson, G., M., Thomson Jr., J., A., Mulsant, B., H., Andrews, P., W. (2017). The Mortality and Myocardial Effects of Antidepressants Are Moderated by Preexisting Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis: Psychotherapy and Psychosomatics, 268. DOI: 10.1159/000477940

Slíva, J., Votava M. (2011). Farmakologie. Lékařské repetitorium. Triton, 400

https://www.sukl.sk/buxus/generate_page.php?page_id=386&lie_id=2215C (SPC a PIL pri lieku Sertraline Farmax). Získané 23. 2. 2018.